Hvor bra er diagnoseveiledere for Pakkeforløp?

Diagnoseveiledere beskriver detaljert hva som skal gjøres etter at kreft er oppdaget. Men hva som skal gjøres hos fastlegen før inngangen til pakkeforløp er det ikke bestandig beskrevet i tilstrekkelig grad.

Bakgrunn

 

Pakkeforløp for kreft er en av de viktigeste organisatoriske grep for kvalitetssikring av behandling. Pakkeforløp (inkl. diagnoseveiledere) beskriver detaljert hva som skal gjøres etter at kreft er oppdaget eller begrunnet mistanke om kreft oppstår. Men hva som skal gjøres hos fastlegen før inngangen til pakkeforløp er det ikke bestandig beskrevet i tilstrekkelig grad. De ulike diagnoseveiledere er i dette avseende innbyrdes inkonsekvente eller til tider svakt formulerte/utydelige.

Rubrikkene i den enkelte diagnoseveileder er utformet som datablad, men teksten under rubrikkene 2-3 kan avvike stilistisk fra aktuelle sjanger mellom de ulike diagnoseveiledere. Det forekommer ofte at viktige begrep er utelatt eller nevnt under en annen rubrikk.

Praksiskonsulenter i Østfold (5 fastleger) har over lengre tid forsøkt å studere implementering av instruksjonene i diagnoseveiledere i ulike tenkbare kliniske situasjoner hos fastleger. Arbeidet har resultert i utvikling av et ”benchmarking system» hvor de ulike diagnoseveiledere måles konkret i forhold til 4 parametere som er aktuelle for den kliniske hverdagen hos fastleger.

Beskrivelse av benchmarking system.

Systemet tar utgangspunkt i 4 parametere.

  1. Mistankegradering.
  2. Prosedyrer som utgjør selve filterfunksjonen.
  3. Behandler/ Person som ivaretar filterfunksjon
  4. Merking av henvisning/røntgenrekvisisjon/annet.

I det følgende beskrives hvorfor disse begrep er viktige å klargjøre samt hvordan disse inngår i benchmarking systemet vi har valgt å bruke.

1.      Mistankegradering

Det opereres med 3 ulike begrep i diagnoseveiledere (f.eks. Sarkom).

  • Mistanke om kreft er den laveste graden av mistanke, f.eks. en «kul» kan være kreft, men kan også være mye annet.
  • Klinisk mistanke om kreft kan oppstå etter at den aktuelle «kulen», er blitt undersøkt av lege ( + ev. Lab / RTG), derfor har Klinisk mistanke høyere mistankegrad enn Mistanke.
  • Begrunnet mistanke om kreft kan oppstå bl.a. etter målrettet diagnostisering av både Mistanke og Klinisk mistanke.

Den diagnoseveileder som har beskrevet alle 3 mistankegrader, får 3 poeng (f.eks. Sarkom).

Ved noen kreft typer f.eks. Akutt leukemi, er Klinisk mistanke ikke relevant som følge av den direkte overgangen fra Mistanke til Begrunnet mistanke. I slike tilfeller har aktuelle diagnoseveielederen fått poeng.

Diagnoseveileder for Tykk- og endetarmskreft får 2 poeng da teksten har sidestilt Mistanke med Begrunnet mistanke. Her blir det trekk for Klinisk mistanke fordi avklaringsprosessen for «uavklart rektalblødning», ifølge dette system, opphøyer mistankegraden.

2.      Behandler/person som ivaretar filterfunksjon

Diagnoseveiledere veksler konsekvent mellom selve filterfunksjonen og den person som ivaretar den samme. Ikke sjelden finner man den info som mangler under rubrikken filterfunksjon, under en annen rubrikk.

Denne parameter undersøker om diagnoseveilederen har utpekt en bestemt behandler for hver mistankegrad. Noen diagnoseveileder (bl.a. Nevroendokrine svulster) har, nokså riktig, ikke funnet det naturlig å nevne fastlegen i det hele tatt. I slike tilfeller har aktuelle diagnoseveileder, etter vår vurdering, fått poeng for dette. Det blir således et poeng for spesifisering av en behandler for respektive mistankenivå.

 

3.      Prosedyrer som utgjør selve filterfunksjonen.

Ofte er det gitt god beskrivelse i form av faglig tekst som utgjør filterfunksjonen. Men det forekommer en del svake formuleringer som kan overbelaste spesialisthelsetjenesten ved uheldig tolking (f. eks. hvor uavklart er en blødning fra endetarmen om man også finner en hemoroide ved klinisk us?). Samme svake formulering kan i annen setting legges til grunn til vurdering ved klagesaker.

4.      Merking av henvisning/røntgenrekvisisjon/annet.

Alle diagnoseveiledere er svært tydelige på hvordan merking av henvisning basert på Begrunnet mistanke skal gå for seg, men bare diagnoseveileder for føflekkreft har spesifisert begrepet «å henvise til filterfunksjon».

Selv om de fleste diagnoseveiledere (bl.a. innen urologi og gynekolog) forutsetter samme begrep uten å eksplisitt nevne det, er det svært viktig med merking av rekvisisjon/henvisninger ved andre mistankegrader enn Begrunnet mistanke.

Etter vår mening vil ett krav på slik merking øke pasientsikkerheten i tiden før inkludering i pakkeforløp og forhindre unødvendig forsinkelse i inngangen til pakkeforløp. Samme merkingskrav vil også være påkrevet ved røntgenrekvisisjon / annen henvisning, der fastlegen pålegges av diagnoseveileder.

Evaluering av resultat

a.      Samhandling:

Tallet er snitt av 3 først parametere og vises i prosent. Det skal gi en estimat om den grad diagnoseveilederen ivaretar Samhandlingsaspektene. Lav verdi kan risikere overbelastning av spesialisthelsetjenesten på den ene siden og innebære juridiske aspekter for fastlegen på andre siden.

b.      Pasientsikkerhet:

Tallet er snitt av alle parametere og presenteres i prosent. Det skal gi en estimat av den grad diagnoseveilederen ivaretar pasientsikkerheten i perioden før inngangen til pakkeforløp.

Diskusjon / ettertanke.

 

I likhet med all Benchmarking system, er vårt resultat en direkte funksjon av den valgte metodologien (Val av parametere, bearbeiding av data og måten disse vektes på). Hadde vi valgt flere eller andre parametere eller vektet dem på andre måter ble resultatet total annerledes.

Vi tar gjerne imot innspill og kjører testene etter andre premisser. Hensikten er tross alt å øke fremme samhandlingen og øke pasientsikkerheten.

Noen eksempler

 

Sarkom Mistankegradering Behandler Prosedyre Merking Poeng
Mistanke 1 1 0 3
100 % Samhandling Klinisk mistanke 1 1 0 3
83 % Pasientsikkerhet Begrunnet mistanke 1 1 1 4
3 3 3 1 10
Merking av RTG-rekv. med filterfunksjon bør gi riktig prioriteing og raskere avklaring

 

Barn- Hjernekreft Mistankegradering Behandler Prosedyre Merking Poeng
Mistanke 1 0 1 4
78 % Samhandling Klinisk mistanke 1 0 1 4
83 % Pasientsikkerhet Begrunnet mistanke 1 1 1 4
3 3 1 3 10
Alt for uspesifikke symptomer for lavere mistankegrader.

 

© Fastlegeportalen 2015 - 2021